Mecanismos y Clasificación
Mirar la enfermedad desde la raíz
Ya sabes, por la sección anterior, que la endometriosis no es un simple trastorno ginecológico, sino una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica. Ahora toca bajar al detalle biológico: ¿qué pasa exactamente ahí dentro? ¿Cómo se instala, cómo crece y por qué tiene esa capacidad de generar tanto daño?
Vamos a dejar a un lado los mitos y a mirar por el microscopio. Veremos cómo estas células, que deberían estar recubriendo tranquilamente el interior del útero, deciden hacer las maletas y asentarse donde nadie las ha llamado. Y el gran problema es que no se limitan a ocupar espacio: sobreviven y se organizan.
Esto es lo que vas a encontrar en esta sección: el mecanismo real de la enfermedad, célula a célula, y el mapa completo de dónde y cómo actúa en nuestra anatomía. Porque aunque la pelvis sea su zona cero (ovarios, trompas, vejiga, intestino), descubriremos hasta qué rincones de tu cuerpo es capaz de infiltrarse.
Cómo se fabrica la endometriosis, célula a célula
Entender cómo hace esto, paso a paso, es vital para comprender por qué es tan difícil frenarla con pastillas que solo apagan el ciclo hormonal normal.
1. El fallo de origen: cuando el cuerpo no limpia
De forma natural, todos los meses viajan pequeñas cantidades de tejido endometrial fuera del útero a través de las trompas. Es lo que llamamos menstruación retrógrada. En un cuerpo sano, las defensas detectan que esas células están fuera de su sitio y las eliminan.
En la endometriosis, este sistema de vigilancia fracasa. Las células no se destruyen; se quedan, se pegan al peritoneo o a otros órganos y empiezan a actuar por libre. Evidentemente, este fallo inmunitario no explica toda la enfermedad (hay genética y factores ambientales detrás), pero es la puerta por la que entra todo lo demás.
2. Autonomía vascular: fabrican su propio riego sanguíneo
Ningún tejido crece si no tiene oxígeno ni comida. Las lesiones lo saben y lo solucionan mediante la neoangiogénesis. Básicamente, obligan al cuerpo a crear nuevos vasos sanguíneos que las conecten directamente al torrente circulatorio. No esperan a que el organismo decida alimentarlas; construyen su propia red de suministro para sobrevivir.
3. Autonomía hormonal: fabrican su propio estrógeno
Esta es una de las realidades que más le cuesta asumir a la medicina tradicional: las lesiones no dependen solo del estrógeno de tus ovarios. Han aprendido a fabricar el suyo propio allí donde están instaladas. Lo hacen gracias a una enzima llamada aromatasa.
¿Por qué es tan importante saber esto? Porque explica esa frustración tan común en consulta: te dan un tratamiento hormonal para "apagar" tus ovarios, pero sigues teniendo dolor y la enfermedad sigue avanzando. Lógico: si la lesión se autoabastece de estrógenos, frenar únicamente el ovario se queda muy corto.
4. Autonomía neurológica: fabrican su propia red de dolor
Llegamos al mecanismo menos conocido y el que más explica el infierno del dolor crónico. A través de la neurogénesis, los implantes liberan activamente el Factor de Crecimiento Nervioso (NGF).
Esta sustancia funciona como un imán. Atrae y fuerza el nacimiento de nuevas fibras nerviosas (sensitivas, simpáticas y parasimpáticas) directamente dentro de la lesión. El implante no es que "roce" un nervio que pasaba por ahí; teje sus propias terminaciones nerviosas.
Y aquí la fibrosis y las adherencias muestran su peor cara. No son simples cicatrices pasivas. Actúan como un andamio que sujeta, ancla y protege esta red nerviosa hiperreactiva. Por eso, a veces, una lesión minúscula duele una barbaridad: el problema no es su tamaño físico, sino el cableado nervioso propio que ha logrado desarrollar.
¿Qué estructuras se van formando?
Todo este mecanismo de invasión va dejando distintas huellas en tu cuerpo. Es fundamental llamarlas por su nombre, porque no son lo mismo ni impactan de la misma manera:
Implantes
Muchas de nosotras sabemos lo que supone vivir con ellos. Dolor y síntomas constantes, preocupación por la fertilidad, miedo a complicaciones…
Los implantes son pequeñas lesiones de tejido endometrial fuera del útero. Pueden estar en: Ovarios, Trompas, Peritoneo (revestimiento interno del abdomen), Intestino o vejiga, etc
El problema radica en que estos implantes responden a las hormonas del ciclo menstrual, se inflaman y pueden sangrar cada mes y además causan dolor e irritación. Son como “parches” de tejido donde no deberían estar.
Además, tienen capacidad de 'autoabastecerse', lo que explica por qué la endometriosis puede persistir o causar síntomas incluso con niveles bajos de estrógeno sistémico (como durante ciertos tratamientos o tras la menopausia). Lo logran mediante la producción de enzimas como la aromatasa y la 17β-HSD, que trabajan en conjunto para convertir los andrógenos circulantes directamente en estradiol.
Este estrógeno muy potente y local alimenta el crecimiento de las lesiones y provoca que estas sangren internamente. Como esta sangre no tiene vía de salida, genera una inflamación crónica que deriva en dolor intenso y en la formación de adherencias (tejido cicatricial que 'pega' los órganos entre sí)
Endometrioma, un clásico
Los endometriomas son quistes en el ovario llenos de sangre “vieja”. Se les llama “quistes de chocolate” porque la sangre acumulada se vuelve oscura y espesa. Se forman cuando los implantes afectan el ovario, pueden crecer con el tiempo y a veces afectan la reserva ovárica. Además pueden causar dolor pélvico, dolor en relaciones sexuales, dolor durante la ovulación, problemas de fertilidad,...
¿Cómo se forman?
Primero aparecen implantes de tejido endometrial en la superficie del ovario. Ese tejido se comporta como el endometrio del útero: responde a las hormonas del ciclo menstrual.
Después, en cada ciclo, el tejido implantado se inflama y puede sangrar microscómicamente pero esa sangre no tiene por dónde salir.
Con el tiempo, la sangre se va acumulando y el tejido ovárico reacciona formando una especie de cápsula alrededor, creando una cavidad cerrada. Esa cavidad llena de sangre vieja es el endometrioma.
La sangre acumulada, se oxida, se espesa y se vuelve de color marrón oscuro, por eso se les llama coloquialmente “quistes de chocolate”.
Como el tejido sigue respondiendo a las hormonas, puede seguir sangrando cada mes y llegar a crecer con el tiempo.
Los endometriomas mayores de 4 cm que no responden a tratamientos médicos como anticonceptivos o analgésicos son los que se suelen operar, porque presionan tejidos, generan inflamación y afectan la función ovárica.
También se operan casos de emergencias cuando se produce la torsión ovárica por un endometrioma, ya que esto requiere intervención inmediata. Se han visto casos en niñas premenárquicas e incluso bebés, operadas de urgencia para salvar el ovario.
Becker, C. M., et al. (2022). ESHRE guideline: Endometriosis. Human Reproduction Open, 2022(2)
Adherencias
Las adherencias son bandas de tejido cicatricial fuerte y fibroso que se forman como respuesta a la inflamación crónica. Cuando los implantes de endometriosis fabrican sus propios estrógenos and sangran internamente, el cuerpo intenta "reparar" esa zona inflamada creando cicatrices.
El problema es que estas cicatrices actúan como un "pegamiento biológico", provocando que órganos que normalmente están sueltos y se deslizan entre sí (como el útero, los ovarios, el intestino o la vejiga) se queden pegados unos a otros.
Síntomas y consecuencias de las adherencias:
- Dolor mecánico: Al estar los órganos "atrapados" o traccionados, cualquier movimiento natural (como caminar, hacer ejercicio o tener relaciones sexuales) puede causar un dolor agudo y punzante.
- Disfunción de órganos: Si las adherencias afectan al intestino, pueden causar estreñimiento crónico o dolor al evacuar. Si afectan a la vejiga, pueden provocar ganas constantes de orinar.
- Impacto en la fertilidad: Las adherencias pueden bloquear o distorsionar las trompas de Falopio, impidiendo que el óvulo y el espermatozoide se encuentren, o fijar el útero en una posición dolorosa.
- Dolor persistente: A diferencia del dolor hormonal (que suele ser cíclico con la regla), el dolor por adherencias puede ser constante, ya que el tejido cicatricial está presente todo el mes.
Formas de presentación:
no toda endometriosis es igual
Las guías clínicas internacionales (como la ESHRE) insisten en un punto fundamental: no existe una correlación directa entre la extensión visual de la enfermedad y la intensidad del dolor.
¿Por qué duele tanto? Estas lesiones superficiales son biológicamente muy activas. Segregan sustancias químicas (como prostaglandins y citoquinas) que crean un ambiente altamente inflamatorio y que irritan directamente las terminaciones nerviosas de la pelvis.
El reto del diagnóstico: Al ser lesiones planas o pequeñas vesículas, casi nunca se ven en las ecografías transvaginales de rutina. Muchas pacientes con dolor severo tienen ecografías "normales", lo que retrasa años el diagnóstico.
Manejo: El tratamiento de primera línea suele ser médico (analgésicos y terapias hormonales) para frenar la inflamación y el sangrado. Si se opta por la cirugía (laparoscopia), el objetivo es extirpar o vaporizar estas lesiones, aunque la enfermedad puede tener un componente crónico que requiera manejo a largo plazo.
Los endometriomas son quistes llenos de sangre vieja y oxidada (por eso se les conoce popularmente como "quistes de chocolate"). Se forman cuando el tejido endometrial sangra dentro o sobre la superficie del ovario.
Impacto en la reserva ovárica: Las guías clínicas advierten que la simple presencia de un endometrioma ya puede dañar el tejido sano del ovario que lo rodea.
Cirugía y fertilidad: una decisión delicada. Operar un endometrioma (quistectomía) requiere muchísima precaución. La ESHRE recomienda evaluar exhaustivamente si la cirugía es necesaria, ya que al extirpar el quiste se puede perder tejido ovárico sano y disminuir drásticamente la reserva ovárica (medible a través de la hormona antimülleriana - HAM).
Manejo actual: Si no hay un crecimiento rápido, sospecha de malignidad o un dolor incontrolable, muchas veces se opta por un manejo conservador con tratamiento médico o drenaje si la paciente tiene deseos de buscar un embarazo, derivándola previamente a preservación de fertilidad (congelación de óvulos).
Se considera la forma más agresiva y compleja anatómica y quirúrgicamente. Las lesiones se comportan creando fibrosis (cicatrices duras) que "pegan" los órganos pélvicos entre sí (lo que se conoce como pelvis congelada).
Síntomas específicos: Dependiendo de dónde se infiltre, los síntomas van mucho más allá del dolor menstrual. Puede causar disquecia (dolor intenso al defecar, especialmente con la regla), disuria (dolor al orinar o sangre en la orina) o dolor pélvico crónico diario, incluso dolor al mantener relaciones sexuales profundas (dispareunia).
Importancia del mapeo previo: La guía NICE subraya que antes de plantear ninguna operación, es obligatorio realizar un mapeo anatómico detallado mediante ecografía experta (con preparación intestinal) o Resonancia Magnética (RMN).
Equipos multidisciplinares: No basta con un ginecólogo general. La cirugía de la EPI debe realizarse en centros de referencia y requiere un equipo que incluya cirujanos colorrectales, urólogos y especialistas en dolor, para limpiar las lesiones reduciendo al máximo el riesgo de secuelas nerviosas o digestivas.
Adenomiosis
El tejido se infiltra directamente hacia el interior de la pared muscular del útero (el miometrio). Aunque la comunidad médica siga debatiendo si es una entidad independiente o una variante, la realidad es que coexisten casi siempre, multiplicando de forma drástica el dolor y el impacto en la fertilidad. (puedes leer sobre ella en profundidad en su propio apartado de nuestra web).
Clasificaciones médicas de la endometriosis
Como bien sabemos, la endometriosis no es solo "dolor de regla". Clasificarla bien ayuda a entender su extensión, impacto y cómo planificar el tratamiento. Las categorías utilizadas son complejas de entender, por eso en Endosur Fem os resumimos las tres más usadas: ASRM, AAGL y #Enzian. Cada una mira la enfermedad desde un ángulo distinto.
A groso modo la ASRM es la tradicional, la AAGL mide lo complicado que es operar y la #Enzian describe con precisión dónde y cómo invade (especialmente en endometriosis profunda). Muchas unidades expertas las combinan para tener una foto completa.
Clasificación ASRM (rASRM – actualizada 2023)
Asigna puntos según localización, tamaño de lesiones, adherencias y obliteración del fondo de saco. Divide la patología en cuatro estadios (I-IV):
Implantes aislados y sin adherencias.
Implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
Implantes múltiples superficiales o invadidos. Adherencias alrededor de las trompas o periováricas, que pueden ser evidentes.
Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos. Generalmente se observan adherencias membranasas extensas.
Nota importante: La clasificación ASRM nació para predecir la fertilidad tras cirugía. No siempre refleja el dolor real ni la dificultad quirúrgica. Una lesión profunda en el intestino puede puntuar bajo aunque la operación sea muy compleja.
Clasificación AAGL (2021)
Puntúa meticulosamente según la anatomía específica y la profundidad de las lesiones durante la laparoscopia, sumando puntos por cada sitio afectado. Divide la patología en cuatro niveles de complejidad quirúrgica:
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Clasificación #Enzian (Actualizada 2021)
Es el sistema más descriptivo y preciso. No reduce la patología a un estadio único (I-IV), sino que detalla minuciosamente la endometriosis superficial, ovárica, profunda, extragenital y sus adherencias mediante letras para las zonas y números para el tamaño/gravedad (1: <1 cm; 2: 1-3 cm; 3: >3 cm). Es aplicable tanto en ecografía de mapeo, como en Resonancia Magnética (RMN) y cirugía (pre y postoperatorio).
Zonas Principales del Mapa #Enzian:
Compartimento F (Lugares lejanos e infiltración específica):
- FB: Vejiga
- FU: Uréteres
- FI: Intestino (Apéndice, colon ciego...)
- FO: Otros focos lejanos (Diafragma, pulmón, nervios...)
- FA: Adenomiosis
- A3 B2 C3 → Infiltración grave en el espacio rectovaginal, ligamentos afectados y afectación profunda en el recto.
- O3 derecha + FB2 → Endometrioma grande en el ovario derecho acompañado de afectación vesical (vejiga) mediana.
*El diagnóstico añade prefijos según la prueba: (u) para ecografía, (m) para Resonancia Magnética o (s) para cirugía.
Fuente: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, et al. La clasificación de Enzian: un sistema de descripción quirúrgica y no invasiva integral para la endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100:1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs.14099
✕ CERRAR PANTALLA
Tabla comparativa de las clasificaciones
| Aspecto | ASRM (rASRM) | AAGL (2021) | #Enzian (2021) |
|---|---|---|---|
| Enfoque principal | Extensión + fertilidad | Complejidad quirúrgica | Descripción completa (profunda + extragenital) |
| Sistema de puntuación | Puntos 0-150 → 4 estadios | Puntos por sitio → 4 niveles | Letras + números por zona (sin estadio global) |
| Incluye endometriosis profunda | Subestima | Bien, pero no tan detallada | Excelente detalle (A/B/C/F) |
| Uso preoperatorio | Solo intraoperatorio | Principalmente intraoperatorio | Sí (eco, RMN + cirugía) |
| Correlación síntomas | Buena con dolor e infertilidad. | Buena con dolor e infertilidad. | Mejor con síntomas digestivos/urinarios |
| Ventaja clave | Tradicional y simple | Planifica cirugía segura | Detecta invasión que ASRM ignora |
En unidades de referencia ya usan #Enzian en informes de RMN y quirófano junto a ASRM/AAGL. Esto facilita derivaciones multidisciplinares cuando hay afectación intestinal, ureteral o vesical.
Si en tus pruebas aparecen estas clasificaciones y quieres saber más, tienes esta información ya tu especialista para ayudarte, y recuerda, cada endometriosis es única.
Cuando la clasificación no basta
Cuando la clasificación no basta: La realidad invisible
A pesar de disponer de estas clasificaciones médicas internacionales, hay veces que la realidad clínica se escapa de los mapas tradicionales. Tu dolor no es imaginario; es que pertenece a uno de estos escenarios:
Endometriosis atípica
Lesiones nerviosas (como en el nervio ciático o pudendo) que cursan sin implantes profundos visibles.
Diagnóstico clave: Neurografía por resonancia (sensibilidad del 92%).Endometriosis microscópica
Biopsias peritoneales que dan positivo en el 30% de mujeres que sufren dolor pélvico severo y cuya laparoscopia visual previa fue clasificada como totalmente "normal".
Síndrome de sensibilización central
El sistema nervioso se vuelve hiperreactivo al dolor crónico. Está presente en un 40% de los casos en estadios iniciales (I-II) frente a un 60% en los estadios severos (IV).
¿Por qué esta clasificación importa en la consulta?
Esto no es teoría para aprobar un examen médico. Saber en qué tipo o combinación de tipos encaja tu caso cambia las reglas del juego. Condiciona directamente qué pruebas diagnósticas necesitas, qué abordaje quirúrgico es el adecuado (y qué manos maestras deben operarte) y qué tratamiento tiene alguna opción real de frenar el avance en lugar de ponerte un parche para ir tirando.
Llegar a tu próxima revisión pudiendo nombrar con precisión qué mecanismo y qué tipo de endometriosis tienes, es tu mayor acto de reivindicación. Es tu mejor herramienta frente a un sistema que durante demasiado tiempo se ha conformado con despacharnos con la genérica —y terrible— etiqueta de "dolor de regla".
Bibliografía — Mecanismos y clasificación
American Society for Reproductive Medicine. (1997). Revised American Society for Reproductive Medicine classification. Fertility and Sterility.
Abrao, M. S., et al. (2021). AAGL 2021 endometriosis classification: an anatomy-based surgical complexity score. JMIG.
Keckstein, J., et al. (2021). The #Enzian classification: a comprehensive system. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.
Eichinger, T., et al. (2025). Current Endometriosis Classifications and their Correlation with Operative Time. Geburtshilfe und Frauenheilkunde.
Ueno, Y., et al. (2025). Preoperative classification of endometriosis: a narrative review. Gynecology and Pelvic Medicine.
Younis, J. S., & Taylor, H. S. (2024). The impact of ovarian endometrioma and endometriotic cystectomy. Frontiers in Endocrinology.
